TACE概述

• 定义：经肿瘤供血动脉递送化疗栓塞材料，通过选择性缺血及抗癌药物作用诱导肿瘤坏死的介入治疗
• 分类
  • 常规TACE（cTACE）：使用碘化油与化疗药物混合的化疗乳剂
  • 载药微球TACE（DEB-TACE）：使用负载化疗药物的微球
• 临床定位：不可切除肝细胞癌的常用非手术治疗方式，也可作为根治性治疗后复发的挽救治疗，或无法行根治性治疗患者的初始治疗

患者选择

通用选择原则

• 适应证
  • 符合2022年韩国肝癌协会-国家癌症中心（KLCA-NCC）肝癌管理指南，一线用于肝功能保留、体能状态良好、无血管侵犯及肝外转移，且无法行手术切除、移植或消融的患者
  • 早期肝细胞癌无法行根治性治疗时的替代选择
  • 部分合并血管侵犯、肝功能保留的局部进展期患者可选择，可能有生存获益
• 风险评估
  • 术后肝衰竭风险因素：门静脉主干闭塞、梗阻性黄疸、基础肝功能受损、超过半肝的大范围TACE、非选择性TACE、反复非选择性TACE导致的肝动脉闭塞
  • 肝脓肿风险因素：胆道梗阻、既往手术导致的胆管损伤、胆肠吻合、胆道支架置入
  • 肝功能受损患者若肿瘤较小且可行超选择TACE，仍可考虑治疗
• 选择原则：综合评估肿瘤分期、位置、生长模式、肝功能、体能状态、基础疾病、并发症风险及替代治疗方案，通过多学科协作制定个体化方案

DEB-TACE特殊选择建议

• 与cTACE相比，生存结局无显著差异
• 优势包括栓塞后综合征更轻微、住院时间更短，适合体能状态差或老年患者
• 针对≤3cm的小肝癌，客观缓解率低于cTACE
• 2-5cm的肝癌使用DEB-TACE应答效果最佳
• 超选择操作下，与cTACE的肝毒性、胆道损伤无显著差异

术前管理

术前影像学检查

• 检查方式：选择多期CT或多期MRI，二者互补；CT可清晰显示血管解剖、钙化及术后碘化油沉积，MRI对小肝癌检出、术后残留活性肿瘤评估更优
• 时间要求：检查与手术间隔不超过2个月， ideally不超过1个月
• 评估内容：肿瘤大小、生长模式、数量、所在肝段、分布；血管侵犯、动门静脉瘘、门静脉高压征象；胆肠吻合或胆道支架；腹腔干及肝动脉解剖、腹腔干狭窄、肿瘤寄生供血、肝动脉发出的非肝动脉（如副左胃动脉、胆囊动脉、镰状韧带动脉）

感染及栓塞后综合征预防用药

• 预防性抗生素
  • 适用人群：存在胆道风险因素（胆道梗阻、胆肠吻合、壶腹部跨壁胆道支架）的患者
  • 药物选择：第一代头孢菌素或氟喹诺酮类，无需长期使用
• 栓塞后综合征预防
  • 可预防性使用止吐药
  • 预防性使用类固醇可降低栓塞后综合征发生率，但需注意不良反应风险
  • 非甾体抗炎药可减轻疼痛，但肝硬化患者需警惕肾损伤风险

术中操作技术

通用操作规范

血管造影

• 首次TACE需同时行腹腔干造影及肠系膜上动脉（SMA）造影，明确动脉解剖、肿瘤位置及供血动脉，结果可用于后续治疗参考
• 肝动脉造影未完全显示肿瘤时，需排查肝外侧支供血，对可疑分支行选择性造影
• 需识别肝动脉发出的非肝动脉，避免误栓塞导致胃十二指肠溃疡、胆囊炎、皮肤皮疹等不良反应
• 需明确是否存在肝动静脉瘘，避免碘化油导致肺或体循环栓塞

锥形束CT（CBCT）

• 应用价值：可精准显示肝动脉解剖、肿瘤、供血动脉、肝外供血、术中碘化油沉积，检出术前影像未发现的隐匿病灶，辅助选择性插管，减少手术时间，降低非靶栓塞风险；术后CBCT可评估肿瘤碘化油沉积情况，指导后续治疗
• 注意事项：需控制扫描次数，通过合适的准直器、快速扫描、低剂量模式减少辐射暴露；扫描时需配合呼吸控制减少运动伪影

超选择TACE

• 定义：至少插管至肝段或更远端的肿瘤供血动脉，兼顾肿瘤控制与肝功能保护
• 适用人群：预期可达到局部完全缓解的患者，如单发病灶<7cm、少结节（2-5个）病灶<5cm，以及符合米兰标准的患者
• 导管选择：优先使用1.5-1.7F微导管，最大不超过2.0F
• 注意事项：高肿瘤负荷患者可对主病灶行超选择TACE，其余病灶行低强度/低选择性TACE；无法行选择性插管的中央型肝癌，避免非选择性激进TACE，可选择消融、外放疗等替代方案

术中动脉用药

• 利多卡因：化疗栓塞剂注射前预防性使用，可减少术后疼痛，剂量不超过100mg，需警惕过量导致心律失常
• 硝酸甘油：预防性动脉内给药可预防血管痉挛，每条肿瘤供血动脉剂量不超过100μg，需警惕低血压风险

cTACE药物及栓塞策略

化疗栓塞制剂

• 剂量限制：单疗程碘化油最大剂量15mL；阿霉素最大剂量75mg，优选≤50mg；顺铂剂量2mg/kg，最大不超过200mg，肾功能不全患者需减量
• 乳剂配置：化疗药物溶解于碘对比剂中，与2-4倍体积的碘化油混合形成稳定的水包油乳剂，推荐使用粉末剂型化疗药物配置高浓度溶液
• 合并血管侵犯的患者，可在阿霉素为基础的cTACE中联合肝动脉灌注顺铂

供血动脉栓塞

• 栓塞材料：优先选择可吸收的明胶海绵颗粒，不使用明胶海绵粉末；栓塞剂的类型、大小需根据肿瘤供血动脉直径、微导管位置综合选择，尽可能选择性递送
• 栓塞终点
  • 非选择性cTACE：肿瘤染色消失、肝动脉血流变慢时停止操作
  • 超选择cTACE：以达到完全停滞为目标，小肝癌可至出现瘤周油性门静脉显影；大肝癌完全栓塞后5-10分钟需复查造影，评估是否需补充栓塞
  • 需根据肿瘤大小、位置、血供、患者体能状态、并发症风险、微导管位置个体化调整终点，避免过度治疗

DEB-TACE特殊操作规范

DEB微球选择

• 100-300μm微球为临床最常用规格，相较于300μm及以上规格疗效更好、并发症率更低
• 需根据肿瘤大小、供血动脉直径选择微球尺寸
  • ≥3cm的肝癌供血动脉多大于300μm，适合100-300μm微球渗透
  • ≤2cm的肝癌供血动脉平均直径200μm，100-300μm微球渗透受限
  • 大肝癌合并动静脉/动门脉分流时可选择≥300μm微球，避免异位栓塞
• ≤150μm的小粒径微球疗效及安全性尚需进一步研究

DEB载药与输注操作

• 药物选择
  • 多使用阿霉素粉剂，单瓶微球载药50-75mg，单次治疗最大剂量不超过100mg
  • 高剂量阿霉素无额外疗效获益，且并发症风险升高
• 输注准备
  • 载药微球使用碘对比剂与生理盐水混合液稀释，推荐稀释液用量30-50mL，减少颗粒聚集及近端动脉栓塞
• 操作要求
  • 推荐采用超选择操作提升疗效与安全性，多使用≤2.0F微导管
  • 避免微导管嵌顿，防止微球反流导致异位栓塞
  • 术前需明确肝动脉发出的非靶动脉（如副胃左动脉、胆囊动脉、镰状韧带动脉）走行
• 特殊情况处理
  • 术中出现血管湖时需行血管造影评估，仅见血管湖显影时可使用明胶海绵颗粒或氰基丙烯酸酯行空白栓塞
  • 血管湖进行性增大时必须栓塞，降低肿瘤破裂风险

栓塞终点设定

• 小肝癌可行超选择DEB-TACE时，可将完全停滞作为终点
• 常规推荐“接近停滞”（2-5个心动周期内对比剂缓慢廓清）或“停滞”（前向血流保留、肿瘤染色消失）作为理想终点
• 非超选择操作下避免追求完全停滞，减少肝毒性、动脉损伤、胆道并发症及异位栓塞风险
• 达到预设终点后无论微球是否剩余均需停止输注，未达终点时避免过量使用微球，可追加空白栓塞或安排短期再治疗

术后管理

• 术后常见不良事件
  • 栓塞后综合征发生率36.1%-41.0%，症状包括恶心、呕吐、右上腹疼痛、发热，多在术后72小时内出现，可自行缓解
  • 肝酶升高多在10-14天内恢复正常
  • 严重不良事件发生率低于10%，包括肝梗死、胆汁瘤、胆囊炎、胃肠道溃疡/出血、血管夹层等；肝衰竭发生率3%-5%，术后30天死亡率0%-4%
• 栓塞后综合征处理
  • 需与感染、肿瘤溶解综合征等需紧急处理的疾病鉴别
  • 疼痛可使用曲马多、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类药物治疗
  • 恶心呕吐可使用甲氧氯普胺、5-HT3受体拮抗剂、类固醇、NK-1受体拮抗剂治疗
  • 症状控制后24-48小时可出院
• 感染管理
  • 自发性细菌感染发生率4%，肝脓肿发生率0.1%-4.5%，常见致病菌为大肠杆菌、阴沟肠杆菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌
  • 可疑或确诊感染时使用三代头孢或哌拉西林他唑巴坦治疗，肝脓肿可联合经皮引流
  • 有胆道介入或手术史的患者需重点监测感染相关征象
• 术后需密切监测肝脓肿、肝衰竭、脓毒症的发生

随访与后续治疗

• 随访评估
  • 术后4-8周行首次随访影像检查，评估肿瘤应答及并发症
  • 推荐使用mRECIST标准评估肿瘤应答
  • 影像检查首选多期CT，可更好评估碘油沉积及腹部并发症；碘对比剂过敏、肾功能不全或CT评估残瘤受限者选择多期MRI
• 后续治疗
  • 发现残留肿瘤可间隔4-8周再次行TACE，推荐按需治疗而非常规定期治疗，减少肝功能损伤
• TACE抵抗判定
  • 6个月内2次按需TACE后未达到客观缓解（完全/部分缓解），或出现新发血管侵犯、肝外转移，可判定为TACE抵抗
  • 判定为TACE抵抗后可转换为其他治疗方案
  • 若首次应答差由不可克服的肿瘤位置或技术问题导致，可提前转换治疗方案
  • 术前活检提示K19表达的肝癌TACE应答较差，可提前规划治疗方案